ไฟไหม้โรงพยาบาลปากีสถาน: รายงานพบไม่มีสัญญาณเตือนไฟไหม้หรือสปริงเกลอร์ในหน่วยทารกแรกเกิดที่คร่าชีวิต 14 ราย

การสอบสวนอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับเหตุไฟไหม้โรงพยาบาลในปากีสถาน (Pakistan) ที่คร่าชีวิตทารก 14 รายเมื่อเดือนก่อน พบว่าหน่วยทารกแรกเกิดไม่มีสัญญาณเตือนไฟไหม้และระบบสปริงเกลอร์ ขณะที่นักดับเพลิงรายงานว่าเส้นทางหนีไฟ "ถูกล็อกหรือมีสิ่งกีดขวาง"

นักดับเพลิงรายหนึ่งซึ่งขอไม่เปิดเผยชื่อ บอกกับบีบีซีว่าได้ยินจากทีมกู้ภัยคนอื่นๆ ว่าการเข้าไปในโรงพยาบาลสถาบันการแพทย์ปากีสถาน (Pakistan Institute of Medical Sciences หรือ PIMS) ในกรุงอิสลามาบาด (Islamabad) นั้น "ยากลำบากอย่างยิ่ง"

"ประตูถูกล็อก พวกเขาต้องทุบกระจกหน้าต่างเข้าไป แม้เข้าไปข้างในได้แล้ว ประตูที่นำไปสู่หอผู้ป่วยก็ยังถูกล็อกอีก"

ทาง PIMS ยังไม่ได้ให้ความเห็นต่อรายงานและผลการสอบสวนดังกล่าว

นักดับเพลิงรายนี้บอกว่าเขาไปถึงที่เกิดเหตุหลังไฟถูกดับแล้ว

เขากล่าวว่า "มันยากที่จะอธิบายสิ่งที่เราเห็น" อุปกรณ์การแพทย์ที่อยู่เหนือตัวทารก "ละลายและถล่มลงมาทับพวกเขา"

รายงานจากคณะกรรมการสอบสวนที่นำโดยอดีตข้าราชการอาวุโส พบว่ามี "ความล้มเหลวเชิงระบบและเชิงสถาบัน" ซึ่งทำให้ประกายไฟฟ้าเล็กๆ กลายเป็น "หายนะ"

สำหรับคนจำนวนมากภายในโรงพยาบาลในเช้าวันที่ 26 สิงหาคม สัญญาณเตือนแรกคือเสียงตะโกน

อับดุล กาฟูร์ (Abdul Ghafoor) อยู่ในหอผู้ป่วยใกล้เคียงกับมารดาซึ่งเป็นผู้ป่วยอยู่ เมื่อได้ยินเสียงเตือนว่าเกิดไฟไหม้ เขาจึงขึ้นไปชั้นบนเพื่อดูว่าจะช่วยอะไรได้บ้าง

"ทั้งหอผู้ป่วยเต็มไปด้วยควัน เรามองไม่เห็นอะไรเลย" เขาบอกกับบีบีซี

ภาพจากกล้องวงจรปิดบริเวณทางเดินแสดงให้เห็นว่าไฟลุกลามเร็วเพียงใด ตามรายงานระบุว่าสัญญาณแรกที่บ่งชี้ว่ามีบางอย่างผิดปกติเกิดขึ้นเมื่อเวลา 06:38 น. เมื่อพยาบาลคนหนึ่งวิ่งออกจากหอผู้ป่วยไปขอความช่วยเหลือ และกลับมาพร้อมเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยใน 20 วินาทีต่อมา

จากนั้นพยาบาลอีกคนหนึ่งคือ ราเซีย โนรีน (Razia Noreen) วิ่งเข้าไปในหอผู้ป่วย และออกมาพร้อมทารกคนหนึ่งในไม่กี่วินาทีต่อมา ซึ่งกลายเป็นทารกเพียงคนเดียวที่รอดชีวิต

ภายในเวลาไม่ถึงหนึ่งนาที รายงานระบุว่าควันหนาทึบได้บดบังกล้องจนมองไม่เห็น

ฮิฟซา วาลิด (Hivsa Walid) พร้อมหลานสาวแรกเกิดและพี่สะใภ้อยู่ในหอผู้ป่วยถัดไป เธอบอกกับบีบีซีในเวลาต่อมาว่าได้ยินเสียงชุลมุนดัง แล้วจึงรู้ว่าเป็นไฟไหม้เมื่อเห็นควันลอยออกมาจากหน่วยที่ทารกกำลังนอนหลับอยู่

"ตอนนั้นฉันไม่เข้าใจเลยว่าเกิดอะไรขึ้น เราแค่พยายามลงไปชั้นล่างและเอาชีวิตรอดให้ได้"

ในวันเกิดเหตุ ทางการเคยระบุว่าไฟไหม้เริ่มจากประกายไฟในเครื่องปรับอากาศของหอผู้ป่วย

รายงานฉบับนี้เห็นด้วยว่านี่คือแหล่งกำเนิดไฟที่เป็นไปได้มากที่สุด เนื่องจากสายไฟฟ้าที่จ่ายกระแสเกิดความร้อนสูงเกินไป แม้จะยังไม่ชัดเจนว่าความผิดปกติทางไฟฟ้าที่แท้จริงคืออะไร

ไฟจึงลุกลามอย่างรวดเร็ว ติดพลาสติก อุปกรณ์ และถังขยะ

ทารกหลายรายในหอผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน แต่รายงานระบุว่าแม้ออกซิเจนอาจทำให้ไฟรุนแรงขึ้น ก็ไม่มีหลักฐานว่าออกซิเจนเป็นช่องทางให้ไฟลุกลาม

เครื่องปรับอากาศเคยผ่านการบำรุงรักษามาแล้ว แต่รายงานระบุว่านั่นไม่เหมือนกับการตรวจสอบความปลอดภัย ย้อนกลับไปปี 2018 (พ.ศ. 2561) เครื่องปรับอากาศของโรงพยาบาลเคยได้รับอนุมัติให้เปลี่ยนและอัปเกรด แต่แปดปีต่อมาก็ยังไม่ได้ดำเนินการ

รายงานระบุว่าไม่มีระบบตรวจจับควัน สัญญาณเตือนไฟไหม้ หรือระบบสปริงเกลอร์ที่ใช้งานได้เลย และไม่พบหลักฐานว่าเจ้าหน้าที่ในหน่วยนี้เคยได้รับการฝึกอบรมหรือซ้อมอพยพทารกแรกเกิด ซึ่งหลายรายคลอดก่อนกำหนดหรือมีอาการเปราะบางทางการแพทย์ นอกจากนี้ยังพบว่าเจ้าหน้าที่ไม่ได้รับการฝึกอบรมวิธีตัดแยกระบบจ่ายออกซิเจนในกรณีฉุกเฉิน

หลายคนบรรยายถึงความโกลาหลและความสับสนภายในโรงพยาบาล

"น่าจะมีถังดับเพลิงและมาตรการรับมือ แต่ไม่มีใครทำอะไรเลย ทุกคนแค่วิ่งหนี" วาลิดกล่าว

กาฟูร์เล่าว่าเขาเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มคนราวเจ็ดถึงแปดคนที่พยายามหาทางระบายควันหนาทึบ โดยทุบกระจกที่ปลายทางเดินก่อนที่นักดับเพลิงจะมาถึง

เอมเมอร์เจนซี เซอร์วิสยังไม่ได้รับแจ้งเรื่องไฟไหม้จนกระทั่งเวลา 06:54 น. รายงานระบุ ซึ่งห่างจากเวลาที่ไฟเริ่มไหม้เกือบ 20 นาที และทีมกู้ภัยชุดแรกมาถึงในเวลา 07:01 น.

เช่นเดียวกับนักดับเพลิงที่ให้สัมภาษณ์กับบีบีซี กาฟูร์เองก็บอกว่าเจ้าหน้าที่กู้ภัยประสบปัญหาในการฝ่าประตูบางบานของโรงพยาบาล

ในขณะนั้น ผู้อำนวยการบริหารของโรงพยาบาลเคยบอกกับบีบีซี นิวส์ว่าประตูสู่หอทารกแรกเกิดไม่ได้ถูกล็อก แต่มีเจ้าหน้าที่เฝ้าอยู่ เนื่องจากเคยเกิดเหตุลักพาตัวทารกในโรงพยาบาลรัฐมาก่อน

รายงานระบุว่าแม้ "การจำกัดการเข้าถึงตามปกติอาจมีเหตุผลด้านความปลอดภัย...แต่ก็ไม่อาจทำให้เส้นทางฉุกเฉินที่กำหนดไว้เข้าไม่ถึงได้เมื่อจำเป็น"

รายงานยังพบว่าโรงพยาบาลเคยได้รับคำเตือนเรื่องความเสี่ยงไฟไหม้มาก่อน หนึ่งเดือนก่อนหน้านั้น เคยเกิดไฟไหม้ที่หอพักพยาบาลของโรงพยาบาล ซึ่งชี้ให้เห็นปัญหาเรื่องการตรวจจับควัน สัญญาณเตือน และความพร้อมรับมือไฟไหม้โดยรวม

รายงานระบุว่าโรงพยาบาลและผู้บริหารระดับสูง "ต้องรับผิดชอบเชิงสถาบันหลักที่ไม่สามารถแปลงความเสี่ยงที่ทราบอยู่แล้ว คำเตือนก่อนหน้า และหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย ให้กลายเป็นระบบความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพได้"

นายกรัฐมนตรีปากีสถานสั่งการให้ดำเนินมาตรการระยะสั้นจากผลการสอบสวนภายในสามเดือน และสั่งให้มีการตรวจสอบความปลอดภัยด้านอัคคีภัยในอาคารสำนักงานทั้งภาครัฐและเอกชน

เขายังสั่งพักงานเจ้าหน้าที่แปดคน และเรียกร้องให้ดำเนินคดีอาญากับบุคคลเหล่านั้น

BBC

tag:#Pakistan #ไฟไหม้โรงพยาบาล #ทารกแรกเกิด #Islamabad #PIMS #ความปลอดภัยโรงพยาบาล #อุบัติเหตุ #ปากีสถาน #WorldNews #FarangThai